Kapitel 18 - De accessoriske spytkirtler

Mundspyt kirtlerne

Der findes både små og store mundspytkirtler. De små er beliggende i mundhulens slimhinde eller i submucosa. De findes i læber, kinder, på tungen og i ganen og benævnes efter lokalisation. Mere skal vi ikke vide om dem. De store mundspytkirtler udgøres af tre parrede kirtler. Glandula (gl.) sublingualis, glandula parotis og glandula submandibularis. Gl. sublingualis ligger i mundhulens gulv, mens de to andre befinder sig uden for mundhulen. Alle kirtlerne secernerer spyt. Det kan være vandigt (serøst) eller slimet (mukøst). Samlet producere de 1 L saliva i døgnet. Dets funktion er at holde slimhinderne fugtige, at virke blødgørende og smørende på føden. Desuden indeholder det ptyalin, mucin, immunoglobulin-A og andre stoffer. Desuden skyller det smagsfurerne omkring smagsløgne for madrester og hjælper derved med til at holde munden infektions fri.

Mundspytkirtlernes histologiske opbygning (generelt) Alle spytkirtlerne er opbygget af serøse og/eller mukøse kirtler. Der findes Serøse kirtler der udelukkende indeholder serøse kirtelceller, disse secernerer kun ptyalin. Mukøse kirtler er rent mukøse, og secernerer kun mucin. Og så findes der blandede kirtler, som kan være enten overvejende mukøse (muko-serøse kirtler) eller overvejende serøse (sero-mukøse kirtler). I disse blandede kirtler er der både serøse og mukøse endestykker. I de overvejende mukøse kirtler er der serøse kirtelceller ofte forskudt til at ligge omkring de mukøse endestykker. De danner mørke halvmåner omkring disse endestykker, kaldet von Ebnerske halvmåner. De serøse celler i halvmånerne tømmer deres sekret via intercellulære sekretkapillære imellem de mukøse celler. Kirtlernes opbygning med bindevævssepta og indeling i lobi og lobuli har vi været inde på i kap. 7, men der er et par ting som der er værd at kigge nærmere på.
Myo-epithliale celler findes mellem kirtlerne og basal lamina og forekommer i alle mundens spytkirtler. De er affladede celler med lange forgrenede cytoplasmatiske udløbere. Lysmikroskopisk ses dog kun de affladede kerner. Ultrastrukturelt ses der i udløberne talrige filamenter der ligner myo-filamenter i muskelceller, desuden ses cellerne at være forbundet med endestykker og udførselsgange vi desmosomer. Cellerne løber langs gangene (se senere) og griber rundt om endestykkerne som en hånd. De hjælper til med udtømningen af secret.
Udførselsgangsystemet. Dette er delt ind i tre dele. Startende fra endestykker finde man indskudsstykker, som består af lavt enlaget kubisk epithel hvor kernen næsten fylder hele cellen. Disse munder i spytrør, som består af kraftigt eosinofilt cylinder epithel. Fra spytrørene når secretet ud i interlobulære udførselsgange, der først starter som enlaget cylinder epithel, der næst går det over i pseudolagdelt cylinder epithel for til sidst at ende i flerlaget i hovedudgørselsgangen til mundhulen.

De store parrede mundspytkirtler:

Glandula parotis er den største mundspyt kirtel og er rent serøs. Hoved udførselsgangen hedder ductus parotideus og munder ud i papilla parotidea ud for 2. molar i overmunden. Den indeholder en del fedtceller.

Glandula submandibularis er en blandet kirtel, med overvejende serøse celler (sero-mukøs). Hovedudførselsgangen hedder ductus submandibularis som åbner sig på spidsen af caruncula sublingualis i mundhulens bund nær tungebåndet.

Glandula sublingualis er blandet og overvejende mukøs (muko-serøs). De få serøse celler danner for det meste von Ebnerske halvmåner. Ringe kapsel, men fintlobuleret. Der findes 10 – 12 udførselsgange, ductus sublinguales, der åbner sig på plica sublingualis. Har en større udførselsgang, ductus sublingualis major, som munder på caruncula.

Tonsiller

Isthmus faucium er en klinisk vigtig region i det at tonsillae palatinae (mandlerne) er lokaliseret her. Tonsilla lingualis ligger også i relation til denne åbning.

Tonsillae Palatinae Mandlerne er lymfoide organer, lokaliseret mellem de to ganebuer. De består an en ansamling af lymfoidt væv i slimhindens lamina propria. Overfladen er beklædt med flerlaget epihel, lige som resten af pharynx, men ud for tonsillerne dannes 10 – 20 nedsænkninger, tonsilkrypterne, der er hyppigt forgrende. Lamina propria i disse krypter består af lymfoidt væv, der forekommer både primære og sekundære follikler. Tonsillen er omgivet af en kapsel af tæt bindevæv, som adskiller den fra den underliggende muskulatur. Kapslen sender septa af løsere bindevæv ind i mellem krypterne. Små mukøse kirtler er lokaliseret i bindevævet lige uden for kapslen, udførsels gangene tømmer sig som regel på den frie tonsil overflade.

Tonsilla lingualis Tunge tonsillen er en ansamling af lymfoidt væv, beliggende i tungerodens lamina propria. Der dannes også krypter her, betegnet bælghuler, med samme opbygning som tonsillae palatinae.

Tonsilla pharyngea I den øverste og bagerste del af pars nasalis pharyngis findes en stor ansamling af lymfoidt væv. Epithelet her er luftvejs epithel, altså pseudolagdelt cylinderepithel med cilier og bægerceller. Der findes ingen krypter her, kun en række nogenlunde sagitalt orienterede folder. Under disse findes flere mm. tykt lag af lymfoidt væv, ved folderne er epithelet stærkt inficeret med lymfocytter. Pharynx tonsillen er omgivet af en tynd bindevævskapsel. Tonsillerne er som alt lymfoidt væv mest udviklet hos børn, de degenere sener ved atrofi, især i puberteten. Tonsilla pharyngea er hos små børn ofte abnormt forstørrede. Dette betegnes adenoide vegetationer eller polypper. Disse kan hæmme luftvejene og må i visse tilfælde fjerne kirurgisk.

Funktion De rigelige mængder af lymfoidt væv i svælgvæggen betegnes “den lymfatiske svælgring” eller den Waldeyerske svælgring. Tonsillerne tilhøre immunsystemet ligesom alt andet lymfoidt væv. De deltager således i forsvaret imod invaderende microorganismer, og der kan i forbindelse hermed opstå inflamation i tonsilllerne, angina tonsillaris. De accesoriske fordøjelses kirtler I forbindelse med fordøjelseskanalen findes visse store kirtler som netop pga. deres størrelse befinder sig uden for selve kanalen. De er dog alle udviklet fra epithelialbeklædningen på kanalens væg og munder ud i denne. Vi har allerede set på mundspytkirtlerne. Vi vil nu se på pancreas (bugspytkirtlen) og hepar (leveren) med tilhørende vesica billiaris (galdeblæren).

Bugspytkirtlen

Pancreas findes retroperitonealt på abdomens bagvæg ud for 2. og 3. lændehvirvel. Den er 20 cm lang hos det voksne individ og vejer gennemsnitlig 100g. Den er både exokrin og endokrin. Den exokrine del indeholder acinære celler, der producere ca 1.500 ml pancreassaft i døgnet, som tømmes af udførselsgangssystemet til duodenum. Den endokrine del består af cellerne i de Langerhanske celleøer, og det er vist alt vi skal vide om det. Pancreas er en tubulo-acinøs kirtel. Endestykkerne består af pyramideformede epithelceller med apex mod lumen, den apikale del er opfyldt af sekretgranula.

Udførselsgangssystemet. Det første stykke af indskudsstykkerne når helt ind i centrum af acinus, så centrum begrænses af de såkaldte centroacinære celler. Udenfor acini består indskudsstykkerne af kubisk eller lavt cylindrisk epithel. Indskudstykkerne tømmer sig i de større interlobulære gange af cylindrisk epithel. Der forekommer ikke spytrør i pancreas. Ductus pancreaticus løber gennem hele pancreas, fra cauda til caput og modtager under forløbet de interlobulere gange. Ductus pancreaticus munder på papilla vateri i duodenum sammen med ductus choledocus. Der findes også en ductus pancreaticus accessorius i de fleste tilfælde. Det dobbelte sæt udførselsgange har sin rod i pancreas’ udvikling. Denne gang munder ud 2 cm oralt for papilla vaterei i ductus duodeni minor. Begge udførselsgange er beklædt med enlaget højt cylindrisk epithel, hvor om der kan finde en bindevævslag af tilsvarende tykkelse. Pancreassaften indeholder en række enzymer som er i stand til at nedbryde føden. Desuden er der et stort indhold af bicarbonationer til neutralisation af den sure venrtikelchtmus. Dette er langt den vigtigste factor i neutralisationen. Enzymerne syntetiseres og secerneres i form af inaktive pro-enzymer og aktiveres først i tarm lumen. Ved oplagring af enzymerne som inaktive forstadier indesluttet i membranbegrænsede zymogen granula, forhindres det at pancreas nedbryder sig selv. Det er det der sker ved akut pancreatitis. Pro-encymerne aktiveres inde i kirtelcellerne eller i udførselsgangssystemet, dette kan f.eks. ske hvis der opstår en obstruktion af ductus pancreaticus Bicarbonat indholdet i pancreas saften secerneres sammen med store mængder vand af de centroacinære celler, sammen med cellerne i resten af udførselsgangssystemet, bortset fra hovedudførselsgangene.

Leveren

Hepar. Dette er legemets største kirtel, og vejer hos den voksne ca 1,5 kg. Leveren er omgivet af en tynd bindevævskapsel, kaldet Glissons kapsel, som er dægget med peritoneum på det meste af overfladen. I porta hepatis træder v. portae og a. hepatica propria ind i leveren, og ductus hepaticus træder ud. Kapslen er i porta hepatis sammenhængende med det indre bindevævsstroma. Leveren har en speciel blodforsygning da den både modtager venøst og aterielt blod. Med v. portae modtager den blod fra tarmen der indeholder alle de substanser som er absorberet der, så alle disse passere leveren før de sendes videre rundt i kroppen. Leveren modtager 75% af sit blod fra v. portae og 25% fra a. hepatica propria. Blodforsyningen blandes inde i leveren og drænes via levervener til v. cave inf. Leveren udøver mange funktioner og er et livsnødvendigt organ. Dens exokrine funktion består i sekretion af galdesaft, men den syntetiserer også en række substanser

Leverens histologiske opbygning

Som sagt har den en tynd kapsel, den Glissonske kapsel. Inde i leveren opdeler bindvævsstromaet leverparenchymet i lobuli. Bindevævet betegnes det periportale bindevæv, fordi det omgiver de Glissonske triader eller portale triader. I disse findes forgreninger af a. hepatica, v. portae og galdegangssystemet.

Lobulering. Den strukturelle enhed i leveren er leverlobulus. Det er opbygget som en sekssidet prisme, adskilt af interlobulært bindevæv. I hjørnerne hvor flere lobuli mødes findes de Glissonske triader om givet af periportalt bindevæv. Lobuli ses på et tværdsnit at bestå af strenge af leverceller der stråler ud fra en vene i midten af de enkelte lobuli, central venen. Strålerne er i virkeligheden plader af en levercelles tykkelse og de danner et såkaldt muralium, hvor imellem leverens kappilærgebet, sinusioderne løber i så kaldte lacunae. Sinusoiderne forbinder de terminale forgreninger af v. portae og a. hepatica med centralvenen. Sinusioderne er adskilt fra pladerne af det perisinusiode rum eller Disses rum. Dette rum er adskilt fra det periportale rum af en sammenhængende plade af leverceller kaldet grænsepladen, der er kun åbninger for grene af terminal enderne fra v. portae, a. hepatica og galdegangende. Der er direkte åbent ind til centralvenen i midten. Man kan også inddele leveren på en anden måde, i de så kaldte leveracini. Et ruderformet område som befinder sig mellem to centralvener og med en gren af v. portae terminalerne, a. hepatica og en galdegang som akse, som også forsyner acinien.

Blodkar. Som sagt har leveren en meget rigelig blodforsygning. Blodet kommer fra v. portae og a. hepatica communis. De træder ind i porta hepatis og deler sig i terminale forgreninger i de Glissonske triader og mellem lobuli, hvor de afgiver grene ind gennem grænsepladen. De ledsages af lymfekar. De grene venerne sender igennem grænsepladen kaldes indløbsvenoler og løber direkte over i sinusioderne. A. hepatice danner i de fleste tilfælde kappilæreplexus’er omkring galdegangende og passere grænsepladen sammen med dem. De tømmes i små venoler som tømmer sig i sinusioderne. Sinusioderne tømmer sig som fortalt i centralvenen, over i indskudsvener og videre i v. hepaticae som anastomosere hyppigt og til slut tømmer sig i v. cava inf. Sinusoiderne har en meget tynd og diskontinuerlig væg af fladt epithel og ingen basallamina. Inde i sinusiodernes lumen findes Kupffer-celler (Kupfferske stjerneceller). Disse er stationære macrofager, deriveret fra monocytter bragt via blodet til leveren. De fagocyterer nedslidte erothrocytter, bakterie og vira. Leveren er også rigeligt forsynet med lymfekar, disse følger vasa i de Glissonske triader, men de træder ikke igennem grænsepladen intralobulært. Leverlymfen dannes hovedsageligt i det perisinusoidale rum og herfra passere den igennem hullerne i grænsepladen langs karrene og tømmer sig i lymfekarrene.

Leverceller. Disse udgør ca. 80% af den humane lever. De er store og polyhedrale, med seks flader, som enten vender ud mod Disses rum eller støder op til andre leverceller, med hvilke de danner galdekapillære (mere herom senere). Kernerne er stor og runde og centralt placerede. Kernen er ret lys med en eller flere nucleoli. Indeholder ergastoplasma (basofile), talrige mitochondrier og ofte flere golgi-komplekser i nærheden af et galdekapillær. Inklusioner af glykogen og lipid ses i almindelige histologiske præparater.

Galdevejene. De starter i de intralobulære galdekapillære, som så passere grænsepladen via Hering-kanaler, over i terminal ductuli (ligger mellem lobuli), videre via interlobulære galdegange i triaderne. Disse tømmes i de ekstrahepatiske galdegange (højre og venstre ductus hepaticus, som sammen danner ductus hepaticus communis). Galdekapillære dannes mellem levercellerne og deres væg udgøres af disses plasmalemma og afgrænse vha. occluderende kontakter. De danner et 3D netværk uden blinde forgreninger. De interlobulære galdegange starter som kubisk epithel, men går gradvist over i cylinder epithel. De ekstrahepatiske galdegange bestå af ductus hepatica communis, som løber sammen med ductus cysticus fra galdeblæren og at danne ductus choledocus der ender i duodenum i papilla vateri. Væggen består af højt cylindrisk epithel der hviler på en lamina propria. I bindevævet findes glat muskulatur. Ved papilla vateri findes en mere ordnet struktur af glattemuskelceller. Nemlig m. sphincter Oddi.

Leverens funktioner. Leverens funktioner er mange, så vi benævner dem ganske kort.
Den oplagre store mængder af glykose i form af glykogen og har stor betydning for reguleringen af blodsukkerkoncentrationen.
Leveren er dannelsessted for en række af plasmaproteiner
Leveren har stor betydning for omsætning og transport af lipider.
Leveren omsætter talrige fedtopløselige forbindelse.
Omsætningen af steroidhormoner, f.eks kønshormoner, foregår delvist i leveren.
Leverens exokrine funktion er produktion af galde, der secerneres kontinuerligt, ca. 500 ml per døgn. Galden er både fordøjelsessekret og et ekskretionsmedium.

Regeneration. Lever celler omsættes normalt kun i ringe grad. På trods af det har leveren en meget stor evne til at regenerere sig selv. De er ikke terminalt differentierede og kan aktiveres som respons på ydre stimuli. Her efter vender cellerne tilbage G1-facen og begynder deling. Over 50% af leveren kan fjerne og den vil regenerere i løbet af få uger til oprindelig størrelse. Leveren kan altså overleve mange alvorlige skader. Ved langvarig og konstant tab af leverceller (f.eks. ved alkoholisme), uden tilsvarende regenerering vil der dog opstå bindevævsdannelse, førende til fibrose og derefter levercirrhose (skrumpelever).

Galdeblæren, vesica biliaris.

Er et pæreformet hulorgan som ligger på undersiden af højre leverlap. Indeles i fundus, corpus og collum der tømmer sig i ductus cysticus. Den kan indeholde ca. 50 ml. og slimhinden er stærkt foldet i tom tilstand. Væggen består af en tunica mucosa beklædt med højt enlaget cylindrisk epithel. Dette er luminalt beklædt med microvilli og cellerne er forbundet med zonula occludens. Lamina propria består af løst bindevæv. Der findes ingen muskularis mucosa i galdeblæren. Under propria findes en tunica muscularis, musklerne ligger i bunder uden noget bestemt retnings forløb. Omkring muskellaget findes et veludviklet perimuskulært bindevævslag. Der hvor galdeblæren har kontakt med leveren går dette lag, som minder om en kapsel, direkte over i leverens kapsel. På resten hvor den er beklædt med peritoneum går bindevævslaget over i en løsere tela subserosa. Der løber blodkar nerver og lymfekar i bindevævs lagene.

Gældeblæren tjener dels til oplagring af galdesaften, dels foregår der i den en opkoncentrering af galdesafte, idet at der sker en absorbtion af vand og små elektrolytter. Normalt oplagres galden indtil tilstedeværelsen af føde (særligt lipid) i duodenum får blæren til at trække sig sammen og udtømme saften. Mange af galdens betandele resorberes i tarmen og transporteres via blodet tilbage til leveren hvor de genbruges og udskilles på ny, den så kaldte entero-hepatiske cirkulation.